Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland | Struktur 2024
- Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Deutschland: Circa 90% der deutschen Bevölkerung (über 70 Mio. Menschen) sind in der GKV versichert. Sie basiert auf dem Solidaritätsprinzip, wodurch Beiträge einkommensabhängig sind, aber alle Mitglieder gleiche Gesundheitsleistungen erhalten.
- Versicherungspflicht und Selbstverwaltungsprinzip: Alle in Deutschland wohnenden Personen müssen krankenversichert sein. Das deutsche Gesundheitssystem agiert auf Basis der Selbstverwaltung, wobei gesetzliche Krankenkassen, Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen als Körperschaften des öffentlichen Rechts fungieren.
- Struktur und Funktion der Krankenkassen: Krankenkassen übernehmen den Abschluss von Verträgen, das Einziehen von Beiträgen und die Abwicklung von Zahlungen. Sie werden durch einen Verwaltungsrat repräsentiert, der alle sechs Jahre in Sozialwahlen gewählt wird.
- Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen: Diese sind für die vertragsärztliche Versorgung zuständig und müssen finanziell transparent gegenüber ihren Mitgliedern sein. Sie sind Teil von bundesweit agierenden Körperschaften des öffentlichen Rechts.
- Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA): Als höchstrangiges Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung legt er fest, welche medizinischen Leistungen von der GKV übernommen werden und gibt verbindliche Richtlinien heraus, die für Versicherte und medizinische Dienstleister gelten.
Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
In Deutschland existieren zwei Hauptarten von Krankenversicherungen: die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV). Rund 90 Prozent der deutschen Bevölkerung sind durch die GKV abgesichert, was über 70 Millionen Menschen entspricht. Diese erhalten medizinische Dienstleistungen über dieses System.
Prinzip der Solidarität in der GKV
Das System der GKV basiert auf dem Solidaritätsprinzip. Die Höhe der Beiträge ist abhängig vom Einkommen der Mitglieder, wobei alle Mitglieder unabhängig von ihrem Beitrag dieselben Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen können.
Von den momentan circa 100 Krankenkassen innerhalb der GKV werden sowohl den beitragszahlenden Mitgliedern als auch den ungefähr 16 Millionen beitragsfrei mitversicherten Familienmitgliedern die notwendigen medizinischen Leistungen bereitgestellt.
Dabei steht die Idee des Ausgleichs zwischen unterschiedlichen Gruppen, wie zum Beispiel Gesunden und Kranken oder jüngeren und älteren Personen, im Vordergrund.
Versicherungspflicht
In Fällen schwerer Krankheiten können rasch hohe Behandlungskosten entstehen, die das Einkommen und Vermögen der betroffenen Person übersteigen könnten.
In einem entwickelten Sozialstaat wie Deutschland soll niemand im Krankheitsfall ungeschützt bleiben. Daher sind alle in Deutschland wohnhaften Personen zur Krankenversicherung verpflichtet.
Personen, die zuvor in der GKV versichert waren oder dieser zugeordnet werden können, müssen sich dort versichern. Wer nicht in dieser Kategorie fällt, muss sich in der PKV versichern.
Des Weiteren müssen Mitglieder der GKV auch in der sozialen Pflegeversicherung versichert sein.
Selbstverwaltungsprinzip
Im Unterschied zu einigen anderen Ländern wie Großbritannien, Schweden oder Italien wird die Gesundheitsfürsorge in Deutschland nicht allein durch die Regierung bereitgestellt. Das System basiert auf dem Prinzip der Selbstverwaltung. Das bedeutet, dass der Staat zwar gesetzliche Vorgaben macht, insbesondere im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), aber die Akteure im Gesundheitswesen selbstständig handeln, um die Gesundheitsversorgung sicherzustellen.
Zu den selbstverwaltenden Einrichtungen zählen beispielsweise die gesetzlichen Krankenkassen sowie die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Diese agieren als Körperschaften des öffentlichen Rechts mit hoheitlichen Befugnissen.
Krankenkassen in Deutschland
Krankenkassen in Deutschland verantworten den Abschluss von Verträgen mit Leistungsanbietern, das Einziehen der Beiträge von Mitgliedern und Arbeitgebern und die Abwicklung der Zahlungen für die erbrachten Gesundheitsdienstleistungen.
Der Verwaltungsrat, bestehend aus ehrenamtlich tätigen Vertretern, ist das leitende Organ einer gesetzlichen Krankenkasse. Diese Vertreter werden alle sechs Jahre in Sozialwahlen von den Mitgliedern und Arbeitgebern gewählt.
Hauptaufgaben des Verwaltungsrats sind die Entscheidung über die Satzung und die Überwachung der Hauptvorstände, welche für alltägliche Verwaltungsaufgaben zuständig sind.
Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen
Die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in den Bundesländern sind zuständig für die Vertragsärztliche bzw. Vertragszahnärztliche Versorgung. Sie repräsentieren Ärzte und Zahnärzte, die zur Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten berechtigt sind. Diese Vereinigungen haben als Hauptorgane die Vertreterversammlungen und Vorstände.
Die Krankenkassen und die genannten ärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, über ihre Finanzen gegenüber den Mitgliedern transparent zu sein. Dies beinhaltet die separate Ausweisung der Verwaltungskosten und die Offenlegung von Vorstandsgehältern.
Diese Institutionen sind Mitglieder von bundesweit agierenden Körperschaften des öffentlichen Rechts, wie dem GKV-Spitzenverband, der KBV und der KZBV.
Im Gegensatz dazu agiert die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) auf privatrechtlicher Basis. Sie repräsentiert als Vereinigung aller Landeskrankenhausgesellschaften und Trägerverbände die Krankenhäuser auf nationaler Ebene.
Zentrales Organ der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das höchstrangige Entscheidungsgremium der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitssystem. Er besteht aus Vertretern der Ärzteschaft (KBV und KZBV), Krankenhäusern (DKG), Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) sowie drei neutralen Mitgliedern.
Um die Interessen von Patienten, insbesondere chronisch Kranken und Menschen mit Behinderung, zu berücksichtigen, besitzen ihre bundesweiten Vertretungsorganisationen ein Beratungs- und Antragsrecht im G-BA. Das Gremium legt fest, welche medizinischen Leistungen durch die GKV abgedeckt werden.
Medizinische Notwendigkeit in der GKV
Bei seinen Beschlüssen orientiert sich der G-BA am aktuellen Stand medizinischer Forschung und bewertet den Nutzen, die medizinische Notwendigkeit sowie die Kosten-Effizienz von Gesundheitsleistungen.
Zusätzlich ist er maßgeblich für die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement in der medizinischen Versorgung verantwortlich.
Richtlinien, die der G-BA herausgibt, sind verbindlich für Versicherte, gesetzliche Krankenkassen, Ärzte und weitere medizinische Dienstleister. Hinweise auf diese Richtlinien sind in verschiedenen Informationsquellen zu finden, während der vollständige Inhalt auf der Webseite des G-BA zugänglich ist.
Wer schreibt hier?
Autor: Holger Vogt
Holger ist seit vielen Jahren im Bereich der Krankenversicherung tätig und befasst sich insbesondere mit den Unterschieden zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung. Seine Schwerpunkte sind: Private Krankenvollversicherung, private Krankenzusatzversicherungen (u.a. Zahnzusatzversicherung, Krankenhausversicherung, Krankentagegeld), gesetzliche Krankenkassen und Pflegeversicherung.