Zuzahlungen in der Gesetzlichen Krankenkasse 2025 | GKV Zuzahlung
Wissenswert: Zuzahlungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung
- Leistungen der GKV: Wussten Sie, dass viele Leistungen wie Medikamente, Heil- und Hilfsmittel nicht mehr vollständig von der GKV übernommen werden?
- Zuzahlungen für Medikamente: Kennen Sie die Regelungen zur Zuzahlung von 10%, die jedoch zwischen 5 und 10 Euro liegen muss?
- Belastungsgrenze: Wie viel Prozent Ihres Bruttoeinkommens zahlen Sie maximal für Zuzahlungen zu Heil- und Hilfsmitteln?
- Chronisch Kranke: Profitieren Sie von der niedrigeren Belastungsgrenze von 1% des Bruttoeinkommens, wenn Sie chronisch krank sind?
- Familien und ALG II-Empfänger: Wussten Sie, dass der Kinderfreibetrag und andere Regelungen die Belastungsgrenze für Familien und ALG II-Empfänger senken?
- Zuzahlungen im Detail: Welche spezifischen Zuzahlungen gibt es für Arzneimittel, Heilmittel und medizinisch notwendige Hilfsmittel?
- Optische Hilfsmittel: Müssen Sie für Brillen und Kontaktlinsen den Gesamtbetrag selbst tragen?
- Unterschied Zuzahlung und Selbstbehalt: Kennen Sie den Unterschied zwischen gesetzlich geregelten Zuzahlungen und freiwilligen Selbstbehalten bei privaten Krankenversicherungen?
- Frühere Praxisgebühr: Erinnern Sie sich an die Praxisgebühr von 10 Euro, die von 2004 bis 2012 pro Quartal bei Arztbesuchen erhoben wurde?
Wie hoch sind die Zuzahlungen in 2025 in der gesetzlichen Krankenkasse?
In Deutschland sind Zuzahlungen ein wesentlicher Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie dienen dazu, die Kosten im Gesundheitssystem teilweise auf die Versicherten zu übertragen und diese zur bewussteren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen zu motivieren. Hier ist eine Übersicht über die wichtigsten Zuzahlungsregelungen für das Jahr 2024:
1. Arzneimittel und Verbandmittel
- Höhe der Zuzahlung: 10 Prozent des Verkaufspreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro pro Packung.
- Ausnahmen: Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind von der Zuzahlung befreit, ebenso wie bestimmte Medikamente, die durch Rabattverträge der Krankenkassen günstiger angeboten werden.
2. Heilmittel
- Beispiele: Krankengymnastik, Massage, Logopädie, Ergotherapie.
- Höhe der Zuzahlung: 10 Prozent der Kosten plus 10 Euro je Verordnung.
3. Hilfsmittel
- Beispiele: Inkontinenzhilfen, Kompressionsstrümpfe, Prothesen, Rollstühle.
- Höhe der Zuzahlung: 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro pro Hilfsmittel. Bei Hilfsmitteln zum Verbrauch (z.B. Insulinspritzen) maximal 10 Euro für den Monatsbedarf.
4. Krankenhausaufenthalte
- Höhe der Zuzahlung: 10 Euro pro Kalendertag, begrenzt auf maximal 28 Tage oder 280 Euro pro Jahr. Diese Regelung gilt auch für Rehabilitationsmaßnahmen und Mutter-/Vater-Kind-Kuren, jedoch ohne die zeitliche Begrenzung bei Kuren.
5. Häusliche Krankenpflege
- Höhe der Zuzahlung: 10 Euro je Verordnung und 10 Prozent der Kosten. Die Zuzahlung ist auf maximal 28 Tage im Jahr begrenzt.
6. Haushaltshilfe
- Höhe der Zuzahlung: 10 Prozent der Kosten pro Kalendertag, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro.
7. Fahrkosten
- Höhe der Zuzahlung: 10 Prozent der Fahrtkosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro pro Fahrt. Diese Regelung gilt für notwendige Fahrten zu ambulanten Behandlungen in bestimmten Fällen, beispielsweise für Dialyse- oder Krebspatienten.
Belastungsgrenzen
Um die finanzielle Belastung der Versicherten zu begrenzen, gibt es eine jährliche Belastungsgrenze:
- Allgemein: Zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens.
- Für chronisch Kranke: Ein Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens.
- Nach Erreichen dieser Grenze können Versicherte bei ihrer Krankenkasse eine Befreiung von weiteren Zuzahlungen für das laufende Kalenderjahr beantragen.
Diese Regelungen sorgen dafür, dass die Zuzahlungen die Versicherten nicht übermäßig belasten und sie gleichzeitig zur verantwortungsvollen Nutzung der medizinischen Leistungen anregen.
Welche Leistungen werden von der GKV nicht mehr übernommen?
Durch die diversen Gesundheitsreformen der letzten Jahre und Jahrzehnte werden viele Leistungen nicht mehr von der Gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Hierunter fallen Medikamente, Heilmittel und auch Hilfsmittel.
Zudem müssen gesetzlich Versicherte für viele medizinische Leistungen nun Zuzahlungen zahlen. Für Menschen, die chronisch krank sind, gibt es begrenzte Sätze bei der Zuzahlung.
Für die meisten Leistungen müssen Versicherte nun eine Zuzahlung von 10 % leisten. Diese Zuzahlung beträgt allerdings nie mehr als 10 Euro. Der Mindestsatz der Zuzahlungen beträgt jedoch 5 Euro.
Liegt der Preis für ein Medikament unter 5 Euro, muss der Versicherte dies komplett alleine bezahlen. Die Zuzahlungen wurden eingeführt, damit die steigenden Kosten im Gesundheitswesen nicht ausufern.
Wie sind die Regelungen für die Zuzahlungen für Heilmittel und Hilfsmittel?
Die Krankenkassen haben eine jährliche Belastungsgrenze festgelegt, bis zu der Zuzahlungen für medizinische Heil- und Hilfsmittel von den Versicherten zu zahlen sind. Diese Grenze liegt bei 2 % des Bruttoeinkommens.
Wird diese Grenze im Laufe des Jahres überschritten, bekommt der Versicherte zu viel gezahlte Zuzahlungen zurückerstattet. Chronisch Kranke profitieren von einer niedrigeren Belastungsgrenze von nur 1 % ihres Bruttoeinkommens.
Desgleichen liegt durch den Kinderfreibetrag die Belastungsgrenze für Familien und auch für nicht oder geringfügig erwerbstätige Ehegatten niedriger. Für Empfänger von Arbeitslosengeld II betragen damit die maximalen Zuzahlungen 83,28 Euro im Monat.
Auch hier müssen chronisch Kranke nur die Hälfte zahlen. Versicherte können sich von den Zuzahlungen befreien lassen. Der Antrag dazu wird auf je ein Jahr gestellt. Zuvor müssen bereits 2 % des Bruttoeinkommens für medizinische Heil- und Hilfsmittel aufgewendet worden sein.
Für welche Leistungen sind von den Versicherten Zuzahlungen zu erbringen?
Die gesetzlichen Krankenkassen fordern für Arzneimittel und Medikamente eine Zuzahlung von 10 %. Jedoch darf der Beitrag für diese Zuzahlung nur zwischen 5 und 10 Euro liegen. Dasselbe gibt auch für Fahrtkosten, für die pro Fahrt ein Preis zwischen 5 und 10 Euro erhoben wird.
Für Heilmittel müssen Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 10 % der Kosten tragen. Hinzu kommen noch jeweils 10 Euro pro Verordnung. Auch für medizinisch notwendige Hilfsmittel sind 10 % von den Versicherten zu tragen.
Die weitere Zuzahlung beträgt hier mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro. Optische Hilfsmittel wie Brillen und Kontaktlinsen zählen jedoch nicht in diese Gruppe.
Hier müssen die Versicherten den Gesamtbetrag aus eigener Tasche zahlen, was besonders für Patienten mit höheren Brillenstärken, die auf teure Gläser und hochwertige stabile Fassungen angewiesen sind, eine nicht geringe finanzielle Belastung darstellt.
Unterschied zwischen Zuzahlung und Selbstbehalt
Unklarheit herrscht oft über die Unterschiede zwischen den Zuzahlungen und Selbstbehalten. Jedoch handelt es sich hierbei um zwei unterschiedliche Dinge. Die Zuzahlungen werden gesetzlich geregelt und sind somit für alle Versicherten in jeder gesetzlichen Krankenkasse wirksam.
Im Unterschied dazu kann ein Versicherter mit seiner Krankenversicherung einen so genannten Selbstbehalt-Tarif wählen. Dies ist besonders bei den privaten Krankenversicherungen üblich. Hierbei kann individuell festgelegt werden, bis zu welcher Höhe die Kosten für die medizinische Versorgung vom Versicherten selbst übernommen werden.
Wer also wenig krank ist und damit die Leistungen seiner Krankenkasse nicht in Anspruch nehmen muss, erhält einen Bonus zurück. Wichtig zu beachten ist, dass diese Selbstbehalt-Tarife freiwillig mit der Krankenkasse vereinbart werden.
Frühere Zuzahlung – Praxisgebühr
Die bekannteste Zuzahlung stellte seit 2004 die Praxisgebühr dar. Die Praxisgebühr war eine von 2004 bis Ende 2012 erhobene Zuzahlung in Höhe von 10 Euro. Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland mussten diese Gebühr einmal im Quartal bei Besuchen von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten oder im kassenärztlichen Notdienst entrichten.
Auch bei von den Krankenkassen empfohlenen prophylaktischen Untersuchungen wie der Routinekontrolle beim Zahnarzt und der Krebsvorsorge beim Gynäkologen oder Urologen war früher eine Praxisgebühr zu entrichten. Die kieferorthopädische Behandlung bei Kindern musste zu 20 % von den Eltern getragen werden.
Wer stationär behandelt werden musste, zahlte während des Krankenhausaufenthaltes pro Tag 10 Euro, jedoch für maximal 28 Tage. Es gab auch Ausnahmen: Bei einer Überweisung vom Haus- zum Facharzt fiel keine Praxisgebühr an. Dies galt auch für Behandlungen zur Krebsvorsorge, Schwangerschaftsvorsorge und Zahnprophylaxe.
Wie funktionierte die Praxisgebühr genau?
Wer das erste Mal pro Quartal zum Arzt, Zahnarzt oder zu einem Psychotherapeuten geht und bereits volljährig ist, musste früher jeweils eine Praxisgebühr in Höhe von zehn Euro entrichten.
Bei demselben Arzt fielen für das laufende Quartal keine weiteren Praxisgebühren an, jedoch begann die Prozedur im nächsten Quartal von neuem. Ein Jahr ist in insgesamt vier Quartale unterteilt: von Januar bis März, April bis Juni, Juli bis September sowie von Oktober bis Dezember.
Geht ein Patient in dem Quartal, für das er bereits bei einem anderen Mediziner die Praxisgebühr bezahlt hat, ohne Überweisung zu einem anderen Arzt, wurde die Praxisgebühr dort erneut erhoben. Mit ordnungsgemäßer Überweisung war für die Weiterbehandlung durch einen anderen Arzt jedoch keine erneute Zahlung der Praxisgebühr erforderlich.
Diese Regelungen galten auch für psychotherapeutische Sitzungen. Erfolgte der erste Arztbesuch des Quartals beim Psychotherapeuten, musste dieser zwar die zehn Euro Praxisgebühr erheben, durfte jedoch keine weiteren regulären Überweisungen ausstellen.
Ein nicht-ärztlicher Psychotherapeut konnte den Erhalt der Praxisgebühr entsprechend quittieren, und bei Vorlage dieser Quittung musste die Praxisgebühr im selben Quartal bei einem anderen Mediziner nicht erneut entrichtet werden.
Beispielsweise musste jemand, der im Mai einen Hausarzttermin hatte, zehn Euro Praxisgebühr zahlen. Zusätzliche Konsultationen beim Hausarzt im selben Quartal, also bis 30. Juni, verursachten keine weiteren Praxisgebühren.
Weiterführende Facharztbesuche waren ohne zusätzliche Praxisgebühr möglich, wenn der Hausarzt eine Überweisung ausstellte. Lag der Termin beim Facharzt jedoch im nächsten Quartal, beispielsweise am 4. Juli, wurde eine erneute Praxisgebühr fällig.
Für Vorsorgeuntersuchungen wurde keine Praxisgebühr erhoben. Dies galt für Vorsorgeuntersuchungen bei Schwangeren, Krebsfrüherkennung bei Männern und Frauen sowie für einen Gesundheits-Check ab dem 34. Geburtstag, der alle zwei Jahre ohne Praxisgebühr durchgeführt werden konnte.
Auch bestimmte Schutzimpfungen wie gegen Diphtherie, Mumps, Tetanus, Polio, Masern, Röteln, Influenza oder Keuchhusten waren zuzahlungsfrei. Die Impfung gegen Hirnhauterreger war ebenfalls zuzahlungsfrei, sofern es sich nicht um eine Reiseprophylaxe handelte.
Für Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt musste keine Praxisgebühr gezahlt werden, solange sich keine zahnärztliche Behandlung anschloss.
Die Praxisgebühr wurde erst fällig, wenn aufgrund der Vorsorgeuntersuchung eine zusätzliche Diagnostik und therapeutische Maßnahmen erforderlich waren.
Auch wer sich ambulant in einem Krankenhaus behandeln ließ oder einen ärztlichen Notdienst beauftragte, musste die Quartalsgebühr entrichten. Bei einem Notdienst musste die Praxisgebühr sogar unabhängig davon gezahlt werden, ob der Patient die zehn Euro im jeweiligen Quartal bereits in einer anderen Praxis bezahlt hatte.
Musste der Notdienst jedoch im selben Quartal erneut in Anspruch genommen werden, genügte das Vorzeigen der entsprechenden Quittung und die zehn Euro mussten nicht erneut gezahlt werden.
Das Zahlungsverfahren rund um die Praxisgebühr war einfach. Sie wurde direkt in der Arztpraxis entrichtet, meist gleich bei der Anmeldung. Der Arzt hatte das Recht, die Behandlung des Patienten zu verweigern, wenn dieser die Praxisgebühr nicht bezahlen wollte.
Eine Ausnahme bildete ein medizinischer Notfall: In diesem Fall war der Arzt zu einer Behandlung auch ohne Praxisgebühr verpflichtet. Wurde ein Patient schon behandelt und wollte anschließend nicht zahlen, kamen auf ihn neben den zehn Euro Praxisgebühr auch noch Mahngebühren in Höhe von vier Euro zu.
Für den Arzt bedeutete die Praxisgebühr einen Abschlag auf sein Honorar, sie zählte zum Einkommen des Arztes und wurde mit den medizinischen Honoraren von den Krankenkassen verrechnet.
Was war das Ziel der Praxisgebühr?
Die Praxisgebühr, die in Deutschland von 2004 bis 2012 erhoben wurde, war eine Gebühr, die Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung bei Arztbesuchen entrichten mussten. Sie betrug 10 Euro und wurde einmal pro Quartal bei dem ersten Arztbesuch fällig. Die Einführung dieser Gebühr verfolgte mehrere Ziele:
Reduktion unnötiger Arztbesuche: Ein zentrales Ziel der Praxisgebühr war die Reduktion von vermeidbaren oder unnötigen Arztbesuchen. Es wurde angenommen, dass eine finanzielle Beteiligung der Versicherten dazu führen würde, dass diese kritischer abwägen, ob ein Arztbesuch wirklich notwendig ist. Dies sollte helfen, die Belastung des Gesundheitssystems zu verringern und Ressourcen effizienter zu nutzen.
Stärkung der Eigenverantwortung: Durch die Einführung der Praxisgebühr wollte man die Eigenverantwortung der Versicherten stärken. Es wurde gehofft, dass Patienten durch die Gebühr bewusster mit ihren Gesundheitsausgaben umgehen und mehr Verantwortung für ihre eigene Gesundheit übernehmen würden.
Kostenbeteiligung der Versicherten: Ein weiteres Ziel war es, die Versicherten stärker an den Kosten des Gesundheitssystems zu beteiligen. Dadurch sollten die finanziellen Belastungen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) verringert werden. Die Praxisgebühr war Teil eines umfassenderen Maßnahmenpakets zur Stabilisierung der Finanzen der GKV.
Finanzierung des Gesundheitssystems: Die Einnahmen aus der Praxisgebühr sollten zur Finanzierung des Gesundheitssystems beitragen. Die Gebühr war eine zusätzliche Einnahmequelle für die gesetzlichen Krankenkassen und sollte helfen, deren finanzielle Lage zu verbessern.
Die Einführung der Praxisgebühr war Teil des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG), das zum 1. Januar 2004 in Kraft trat. Trotz der genannten Ziele war die Praxisgebühr von Anfang an umstritten und wurde von vielen Patienten, Ärzten und Gesundheitsökonomen kritisiert.
Wann und weshalb wurde die Praxisgebühr abgeschafft?
Die Praxisgebühr wurde zum 1. Januar 2013 abgeschafft. Die Entscheidung zur Abschaffung dieser Gebühr wurde im Rahmen der Beratungen zum Jahressteuergesetz 2013 getroffen. Es gab mehrere Gründe, die zu dieser Entscheidung führten:
Mangelnde Steuerungswirkung: Die Praxisgebühr hatte nicht den gewünschten Effekt, unnötige Arztbesuche signifikant zu reduzieren. Studien und Berichte zeigten, dass die Zahl der Arztbesuche trotz der Gebühr nicht entscheidend gesunken war. Viele Patienten zahlten die Gebühr, ohne ihr Verhalten wesentlich zu ändern, was die erhoffte Steuerungswirkung infrage stellte.
Soziale Ungerechtigkeit: Die Praxisgebühr wurde als sozial ungerecht empfunden, da sie besonders Menschen mit niedrigerem Einkommen und chronisch Kranke belastete. Diese Gruppen mussten häufiger zum Arzt und waren somit stärker von den Kosten betroffen. Die Gebühr wurde daher oft als unsozial kritisiert.
Bürokratischer Aufwand: Die Erhebung und Verwaltung der Praxisgebühr verursachte einen erheblichen bürokratischen Aufwand sowohl für die Arztpraxen als auch für die Krankenkassen. Ärzte und Praxispersonal mussten die Gebühren einziehen und dokumentieren, was zusätzlichen Verwaltungsaufwand bedeutete. Auch die Abwicklung und Kontrolle durch die Krankenkassen war mit Aufwand verbunden.
Politischer Druck und öffentliche Meinung: Der politische Druck zur Abschaffung der Praxisgebühr nahm zu. In der Öffentlichkeit und in den Medien wurde die Gebühr zunehmend kritisiert, und viele politische Akteure sprachen sich für deren Abschaffung aus. Die öffentliche Meinung war überwiegend negativ, was den politischen Entscheidungsträgern zusätzlichen Druck verlieh, die Gebühr abzuschaffen.
Wirtschaftliche Entwicklung: Die wirtschaftliche Situation Deutschlands hatte sich im Laufe der Jahre verbessert, und die Finanzlage der gesetzlichen Krankenversicherungen war stabiler geworden. Dies ermöglichte es, die Gebühr abzuschaffen, ohne die finanzielle Stabilität des Gesundheitssystems zu gefährden.
Die Entscheidung zur Abschaffung der Praxisgebühr wurde schließlich im November 2012 von der schwarz-gelben Koalition unter Bundeskanzlerin Angela Merkel getroffen und trat zum 1. Januar 2013 in Kraft. Seitdem müssen gesetzlich Versicherte in Deutschland keine Praxisgebühr mehr entrichten.
Wer schreibt hier?
Autor: Holger Vogt
Holger ist seit vielen Jahren im Bereich der Krankenversicherung tätig und befasst sich insbesondere mit den Unterschieden zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung. Seine Schwerpunkte sind: Private Krankenvollversicherung, private Krankenzusatzversicherungen (u.a. Zahnzusatzversicherung, Krankenhausversicherung, Krankentagegeld), gesetzliche Krankenkassen und Pflegeversicherung.